Chirurgie du ligament croise anterieur. la lesion du lca... - le retour externe  pourquoi ?

François Bonnel s'est beaucoup investi dans l'anatomie fonctionnelle de l'épaule avec une étude approfondie sur l'organisation fasciculaire du plexus brachial et un travail titanesque sur la morphométrie des muscles de l'épaule. Thierry Marc a inlassablement promené son bâton de pèlerin rééducateur pour prêcher l'intérêt du centrage scapulo-huméral et l'optimisation de la cinématique complexe de la scapulo-humérale et de la scapulo-thoracique. Ces deux passionnés de l'épaule ont réuni leur expérience dans ce livre consacré aux muscles de l'épaule. Cet ouvrage qui prend en compte la connaissance des muscles de la ceinture scapulaire et de ceux de la coiffe, en particulier, est un outil indispensable pour tous les chirurgiens et rééducateurs qui souhaitent s'intéresser à la pathologie de l'épaule.

Les muscles de l'épaule - Nouvelle anatomie, biomécanique, rééducation

Dans le Tome I de ce nouvel Atlas d'Anatomie des muscles consacré au Membre Supérieur (thoracique), François Bonnel nous entraîne dans un nouveau concept et une nouvelle vision de l'anatomie. Loin des traités classiques d'anatomie descriptive, François Bonnel  met l'accent dans ce livre sur une nouvelle sémantique musculaire, en insistant sur les bases architecturales de l'organisation « intrinsèque ». L'anatomie intime du muscle est détaillée, avec une étude minutieuse pour chaque muscle de ses canractéristiques micro anatomiques, de sa micro vascularisation et de son innervation en s'appuyant sur une superbe illustration, faite de dissection personnelle et de coupes sériées. Après avoir décrit les bases architecturales et, en quelque sorte, « modélisé » l'organisation musculaire, le comportement biomécanique est envisagé en insistant notamment sur la notion d'ensemble musculo-aponévrotique et de pennation avec les conséquences en termes de puissance et de travail musculaire. Des incidences cliniques sont discutées à chaque niveau depuis la cotation musculaire jusqu'aux conséquences chirurgicales dans les transferts musculo tendineux. Ce nouvel atlas est tout à fait remarquable par son caractère innovant, la qualité de l'iconographie et les nombreuses applications cliniques concernant la fonction musculaire et les principes des transferts tendineux dans les pathologies dégénératives, paralytiques et spastiques. On ne saurait que trop recommander la lecture du livre Les muscles - Membre supérieur à toute personne concernée par l'étude du muscle normal et pathologique et plus largement par l'anatomie de l'appareil locomoteur.

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Les muscles, membre supérieur ; nouvelle anatomie, biomécanique, chirurgie, rééducation

La patella ou plus particulièrement l'articulation fémoro -patellaire, expose le problème complexe que représente la patella avec  des solutions multiples, alors qu'il reste relativement simple, dominé par un dysfonctionnement quadricipital avec ses causes qu'il faut analyser, ses conséquences qu'il faut prévenir soit par la rééducation soit par des gestes chirurgicaux adaptés obéissant à une certaine logique. Cette patella est souvent malmenée au décours d'une activité professionnelle ou sportive, indissociable de la morphogénèse évolutive, le morphotype final et ses conséquences sur la biomécanique dépend du pouvoir morphogénique propre à l'espèce, à l'hérédité et du pouvoir mécanique modelant lié aux parties molles. La patella est à la fois malmenée mais également mal comprise en raison de cette apparente complexité par le corps médical en particulier par les nombreuses techniques d'imagerie proposées, maltraitée par certains exercices de rééducation et certains gestes chirurgicaux inadaptés à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Les nombreuses terminologies proposées en clinique, déséquilibre, instabilité, subluxation, bascule, luxation habituelle ou permanente, subluxation ou luxation épisodique en sont le reflet. Cette extrême diversité est retrouvée en imagerie pour définir ou quantifier la forme, la position de la patella ou de la trochlée.

Au total en dehors des luxations permanentes et habituelles liées à une anomalie musculaire d'insertion avec rétraction par fibrose quadricipitale, qui posent un problème d'indication particulière en raison de l'âge des patients et de la gravité des troubles fonctionnels et anatomiques. Son traitement chirurgical doit être précoce, techniques complexes type Krogius Leceine (luxation ou subluxation permanente), technique de Baksi (luxation ou subluxation habituelle) en espérant un remodelage réciproque trochléen patellaire.

Chez l'adolescent et l'adulte, il existe essentiellement deux types de problèmes patellaires:
- Les patella douloureuses et  stables qui sont peu évolutives et peu arthrogènes sans parallélisme entre la douleur et la chondropathie.
- Les patella instables avec des douleurs variables, une instabilité subjective et un cadre clinique précis. Les chondropathies plus ou moins précoces évoluent vers le compartiment latéral.

A part ces deux types, il faut citer :
- Les syndromes patellaires dans un contexte traumatique direct (chondropathie post-contusive de P. Ficat).
- Certains syndromes patellaires particuliers, ostéochondrose disséquante patellaire et trochléenne, lésions du ligament croisé postérieur, rétraction isolée de l'aileron latéral, séquelles d'algodystrophie, patella baja iatrogène, les problèmes contestés de plica moyenne et inférieure.
Au total nous avons toujours considéré, souvent explicité, que la majorité des problèmes patellaires étaient la conséquence d'un mauvais fonctionnement de l'appareil extenseur, que le traitement par la rééducation où la chirurgie devait obligatoirement passer par l'amélioration du fonctionnement de l'appareil extenseur.

Le traitement chirurgical ne peut se résumer ni à la section isolée de l'aileron latéral, ni à un ténodèse, ni à une transposition interne avec effet d'abaissement ou autre de la tubérosité tibiale antérieure , ni à un geste symbolique sur le cartilage patellaire. Nos idées ont peu évoluées, elles se sont clarifiées, nos techniques opératoires ont tirées profit de nos expérience, de l'analyse de nos échecs et des techniques d'exploration cliniques, radiographiques TDM, scanner.
Nos conclusions sont comparables à celles de plusieurs équipes chirurgicales, la chirurgie doit être prudente, non systématique, plus précoce et plus dynamique.
Une place importante doit être laissée à la chirurgie des parties molles. Le but principal étant d'analyser les causes de dysfonctionnement quadricipital et d'essayer de les normaliser.

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