Cahier d'enseignement de la Société française de chirurgie de la main

Paralysies nerveuses périphériques du membre supérieur, plexus exclu

Arthroplasties du coude - Actualités thérapeutiques

La main du sportif

Plusieurs raisons nous ont amenés à choisir ce sujet pour ces 3èmes Rencontres de l'I.M.M. Parmi elles nous retiendrons : Une meilleure connaissance de la dynamique de cet ensemble fonctionnelle (fruit de la station érigée, conquête de l'espèce humaine avec libération du membre supérieur et de son effecteur terminal, la main, pour appréhender le monde) grâce au progrès de l'imagerie médicale. La visualisation dans tous les plans de l'espace de cet ensemble anatomophysiologique, ceinturant le thorax et rattaché au squelette axial par la seule clavicule dans le plan horizontal, permet de parfaire ta connaissance de la physiologie des articulations périclaviculaires et de la syssarcose omo-serrato- thoracique. L'IRM permet de suivre le " parcours du combattant ", (parcours d'autant plus périlleux qu'il se modifie lors du tout mouvement du membre supérieur et du cou), des éléments vasculo-nerveux destinés aux membres supérieurs dans les défilés péri-claviculo-scapulaires. La fin de l'anathème sur le traitement chirurgical des fractures de la clavicule. Si traiter orthopédiquement les fractures non-déplacées de la clavicule et les fractures de la clavicule de l'enfant reste un dogme il n'en est plus de même du traitement des fractures déplacées dans lequel l'ostéosynthèse a conquis sa place après les nombreuses publications de ces dernières années dont le rapport fondamentale de la Société Canadienne d'Orthopédie et Traumatologie en 2009. Ce dernier démontre la supériorité des résultats anatomiques et fonctionnels du traitement par plaque vissée des fractures du tiers moyen de la clavicule sur ceux obtenus après traitement orthopédique. La recherche d'un consensus sur le traitement du syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale. La pluralité étio-pathogénique des syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale, le biais d'un recrutement personnalisé des chirurgiens et kinésithérapeutes traitant cette pathologie, la difficulté du diagnostic et l'insuffisance des examens complémentaires, la différence entre indication thérapeutique et réalisation du traitement peuvent expliquer cette absence de consensus. Peut-être ces 3èmes Rencontres permettront-elles une avancée consensuelle ? Les avancées de la chirurgie mini-invasive grâce au progrès de l'endoscopie. Les progrès de l'endoscopie permettent de limiter les voies d'accès dans le traitement des luxations acromio-claviculaires et d'explorer la scapulo-thoracique. Ils permettent aussi l'exploration des défilés péri-costo-claviculaires et la libération des éléments nerveux qui les traversent : nerf supra-scapulaire et surtout plexus brachial dont l'exploration " à ciel ouvert " nécessite de larges voies d'abord. Après l'arthroscopie qui a révolutionné la chirurgie de la scapulo-humérale nous assistons aux débuts d'une ère prometteuse pour l'endoscopie.

La ceinture claviculo-scapulaire

Après la hanche, puis le genou, aux membres inférieurs, ensuite l'épaule, puis le coude, aux membres supérieurs, c'est maintenant à son tour. Restaurer la mobilité du poignet va "dans le sens de l'histoire", tout au moins des progrès techniques vers l'arthroplastie idéale : indolore, stable et mobile. Le poignet est le "parent pauvre" de la chirurgie arthoplastique. Plusieurs facteurs en sont la cause : Une mobilité réduite du poignet est compatible avec une gestuelle courante ; Si l'indolence est le but prioritaire comme pour toute arthroplastie on a, par contre au niveau du poignet, privilégié la stabilité et la force à la mobilité ; Le complexe articulaire du poignet comprend deux articulations: l'articulation radiocarpienne et l'articulation médiocarpienne. L'atteinte isolée de l'une d'elles est compensée par l'autre qui assure une mobilité fonctionnelle. L'évolution progressive de l'arthrose post-traumatique des lésions carpiennes (SNAC et SLAC wrist) permettent son traitement chirurgical lorsqu'elle n'est pas encore généralisée par styloïdectomie radiale, résection de la première rangée des os du carpe ou arthrodèses partielles, permettant de conserver une mobilité fonctionnelle. Dans le poignet rhumatoïde, la perte évolutive du capital osseux, les besoins fonctionnels limités des malades atteints de polyarthrite rhumatoïde, la nécessité, lorsque l'atteinte polyarticulaire en fait des mufti-opérés, de recourir pour eux à une intervention sure et définitive : l'arthrodèse totale, le fait que dans la polyarthrite rhumatoïde l'arthrodèse totale se soit avérée efficace. Les contraintes importantes, sous-estimées, auxquelles est soumise la radiocarpienne. Le descellement à terme des prothèses totales de poignet dont la fixation n'est pas encore résolue. On peut distinguer 3 types d'arthroplastie du poignet : les arthroplasties par résection, les arthroplasties prothétiques, et les arthroplasties par interposition. L'arthroplastie par résection de la première rangée des os du carpe (RPRC). La RPRC isolée nécessite l'intégrité de la tête du capitatum. Dans le cas contraire elle peut être complétée par un resurfaçage ostéochondral de la tête du capitatum ou par une interposition capsulaire radiocarpienne. Les arthroplasties prothétiques. Ce sont les hémiarthroplasties et les prothèses totales. Les hémiarthroplasties comprennent, du côté radial, les prothèses d'extrémité inférieure du radius et le resurfaçage de sa surface articulaire ; du côté carpien, le resurfaçage de la tête du capitatum après RPRC. Les prothèses totales de poignet dont le scellement carpo-métacarpien est problématique ont jusqu'à présent déçu. Elles sont toujours en cours d'amélioration avec des résultats, certes prometteurs pour les derniers modèles, mais encore loin du "gold standard" des arthroplasties : "La prothèse totale de hanche oubliée". Les arthroplasties par interposition : Swanson a été l'initiateur de l'arthroplastie par interposition avec son implant en silicone, le Wrist Joint', conçu pour le traitement du poignet rhumatoïde. Il est actuellement pratiquement abandonné. L'arthroplastie par interposition avec implant libre en pyrocarbone découle d'un nouveau concept basé sur la mobilité adaptative d'un implant non fixé possédant les remarquables propriétés du pyrocarbone. Les implants APSI, STPI, médiocarpien, sont indiqués dans l'arthrose localisée. L'implant Amandys" l'est dans l'arthrose radiocarpienne généralisée et dans le poignet rhumatoïde.

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